Одним из наиболее распространенных заболеваний, которое наблюдают неврологи, является мигрень. Другим распространенным заболеванием является затылочная невралгия.
⚕️ Но как их различить мало кто знает
Большая часть путаницы, связанной с диагностикой этих двух заболеваний, заключается в том, что первопричина - это нестабильность верхнего шейного отдела позвоночника (на уровне C1-C2), она является общей для обоих заболеваний и редко выявляется как первоначальный диагноз.
⬛ Фасеточном соединение в С1-С2.
На задней стороне этого сустава находится нервный корешок С2. Если у пациента нестабильность верхней части шейного отдела позвоночника на уровне С1-С2, позвонки С1 могут задеть, повредить и сдавить нервный корешок С2. Затылочный нерв является ответвлением нерва от корешка С2. Причиной затылочной невралгии и пусковым механизмом структурной причины мигрени является нестабильность фасеточного сустава С1 – С2.
Лучше всего документировали нестабильность верхней части шейного отдела с помощью цифрового рентгеновского снимка движения или DMX.
Чтобы увидеть фасеточный сустав С1-С2 - рентгеновский снимок делается с передней части лица и с открытым ртом. Тогда то, что мы ищем, - это смещение, есть ли выступ позвонков С1-С2, когда человек наклоняет голову из стороны в сторону.
Инъекции в шейный отдел позвоночника пролотерапии устраняют эту слабость, укрепляя структуры соединительной ткани, которые предназначены для предотвращения этой слабости. Это связки шейного отдела позвоночника шеи. Обычно требуется от 4 до 5 сеансов лечения, чтобы устранить эту нестабильность позвонков и, следовательно, симптомы.
Отчаянно нуждаясь в ответах, врачи начинают медленно искать ответы на вопросы: почему блокады нервов не помогают, и надо искать другие пути восстановлению шейных связок и лечению мышечных спазмов субокципитальной области
Университетские исследователи помогают подтвердить, что шейные симпатические синдромы (болевые и функциональные симптомы), вызванные нестабильностью шеи, являются реальными проблемами и связаны со слабостью шейных связок и мышц.
Это признание представлено в исследовании в журнале Physical Therapy Science, в котором говорится, что субокципитальная головная боль вызвана мышечной усталостью.
В этом исследовании команда корейского университета сосредоточилась на мышечной усталости.
Мышцы устают, потому что они находятся в постоянном спазме от попыток стабилизировать нестабильную шею. Нестабильная шея становится такой из-за слабости и повреждения связок. Результатом слабости связок, вызывающей мышечные спазмы, является субокципитальная головная боль.
Лечение мышечных спазмов с помощью манипуляций
Другое исследование (декабрь 2017 г.) в журнале манипулятивной и физиологической терапии объединяет наблюдения из предыдущих исследований и клинические результаты, чтобы предположить, что шейно-спинномозговые манипуляции (мануальная терапия), которые помогают “разморозить” или "переместить" шею, могут устранить давление в мышцах и шее и тем самым уменьшить или облегчить субокципитальную головную боль.
Но многократное растяжение, например, в результате чрезмерно высокоскоростных манипуляций, приведет к их удлинению и деформации связок. Растянутые шейные и капсульные связки позвоночника приведут к нестабильности позвоночника. Когда это продолжается слишком долго, связки растягиваются до точки невозврата и не в состоянии удерживать позвонки на месте. Позвонки смещаются и начинают вызывать боль и другие симптомы нестабильности позвоночника.
Можно увидеть, как это может привести к еще большему количеству манипуляций, потому что позвонки теперь смещаются чаще. Но манипуляции на этом этапе только усугубят ситуацию. Попытка "перестройки шеи" с помощью манипуляций не всегда увенчается успехом, но еще больше растянет связки, усиливая симптомы синдрома чрезмерных манипуляций.
На этом изображении показаны затылочные мышцы у основания черепа. Мышцы включают в себя заднюю прямую мышцу, заднюю малую прямую мышцу, нижнюю и наклонную головные мышцы и верхнюю головную мышцу
Спазм субокципитальных мышц и путь к блокаде нервов
Когда пациент поступает с головной болью и болями в шее, связанными с основанием черепа, можно увидеть при осмотре характерную болезненность в подзатылочных мышцах.
Функция субокципитальных мышц сильно недооценивается врачами, и это сбивает с толку, потому что эти четыре мышцы "тонкой настройки шеи" жизненно важны для стабилизации положения головы, помогая обеспечить стабильность в верхней шейной области.
Эти четыре мышцы - это:
🟠 большая задняя прямая мышца
🟠 задняя малая прямая мышца головы
🟠 obliquus capitis нижний и
🟠 obliquus capitis superior.
Два термина, которые нужно быстро определить, прежде чем мы двинемся дальше:
📌 Сгибание – это движение шеи вперед, когда ваш подбородок может коснуться груди.
📌 Разгибание - это противоположное движение, при котором ваш подбородок будет направлен прямо вверх.
📌 Атланто-затылочный сустав (сустав между атлантом и осью (C0-C1) отвечает за 50% сгибания и разгибания)
📌 Атлантоаксиальный сустав (соединение между первым и вторым шейными позвонками C1-C2) отвечает за 50% вращения шеи.
Из-за своего расположения нижняя косая кость играет важную роль в статической и динамической стабильности атлантоаксиального сустава (сустав между первым и вторым шейными позвонками C1-C2), особенно при слабости верхней шейной связки. При нестабильности шейного отдела нижняя косая мышца головы оттягивает поперечный отросток атланта (позвонки C0), оттягивая атлант назад или разгибает его.
Когда все четыре мышцы сокращаются с одной стороны, они тянут шею в эту сторону. Когда они сокращаются с обеих сторон, они разгибают голову в верхней части шейного отдела позвоночника, это разгибание производится как в атланто-затылочном, так и в атлантоаксиальном суставах.
Положение головы вперед приводит к тому, что шейный отдел позвоночника выпрямляется или переходит в кифотическое положение, что создает большую нагрузку на структуры верхнего шейного отдела позвоночника, удерживающие два верхних позвонка, и таким образом, голова постоянно разгибается.
Со временем верхние шейные связки растягиваются слишком сильно, заставляя субокципитальные мышцы напрягаться.
После утомления они также становятся источником сильной боли. Напряжение субокципитальных мышц или головная боль являются одним из основных симптомов нестабильности верхней части шейного отдела позвоночника.
Повреждение мягких тканей и увеличение напряжения в области шеи ограничивает постоянное сокращение глубоких шейных мышц, что затрудняет поддержание вертикального положения головы. При этом процессе возникает боль в шеее (не всегда) и цервикогенная головная боль (когда кажется что голова болит , болей в шее при этом нет), и по мере того, как боль возникает или усиливается от движения, происходит возвращение к нормальной позе.
Краткое объяснение повреждения шейных связок и головных болей.
Хронические головные боли вызваны повреждением связок. Из-за нашего современного образа жизни мы все время проводим сгорбившись за компьютерами и смартфонами, и когда мы сгорблены, у нас происходит медленное растяжение шейных связок, которые соединяют кости в шейном отделе позвоночника. Хлыстовая травма шеи также приводит к повреждению связок. Когда эти связки повреждены, они больше не могут выполнять свою предназначенную работу, поддерживая стабильность шейного отдела позвоночника.
🟥 Повреждение связок может вызывать головные боли по нескольким причинам.
Наиболее распространенным механизмом головной боли являются мышечные спазмы. Мышечные спазмы в попытке ограничить дополнительное движение костей, чтобы позвонки не сдавливали нервы, не пережимали их и не закупоривали спинномозговую жидкость. У человека с хроническими головными болями от мышечного напряжения на самом деле имеется повреждение шейных связок.
🟥 Повреждение шейных связок также может вызвать активацию нервов и связок, которые могут отдавать болью в лоб и другие части головы, вызывая головные боли
🔲 Субокципитальная головная боль
Отчаянная потребность в снижении болей – пациенты выбирают высокодозную блокаду нервов.
Вот исследование клиники Майо, опубликованное в выпуске Журнала головной и лицевой боли от 24 августа 2018 года.
Когда все остальное не помогает пациентам с головными болями, врачи прибегают к интенсивной анестезирующей блокаде субокципитального нерва. Давайте посмотрим, что случилось с этими пациентами.
В этом исследовании 10 пациентов, страдающих хроническими кластерными головными болями, которые могли длиться от недель до месяцев и даже лет, наблюдались в специализированной клинике головной боли в течение 7-летнего периода времени. Эти пациенты считались трудноизлечимыми, о чем свидетельствует их 7-летняя история лечения в специализированной клинике по лечению головной боли.
Эти 10 пациентов, по крайней мере, в 2 анализируемых случаях, получали блокады субокципитального нерва анестетиком большого объема из 9 мл 1% лидокаина и 1 мл триамцинолона 40 мг / мл, вводимого на стороне кластерных головных болей.
Результаты:
Девять из десяти пациентов получили обезболивающее –
🟠 минимальное облегчение через 1 с половиной недели, у 2 пациентов обезболивание длилось 44 недели, у 1 пациента облегчения не было.
🟠 Совокупный средний рекорд времени снижения болей составил около 10 недель
Пяти пациентам делали инъекции последовательно в течение 2-4 лет (30 инъекций, 17 инъекций, 15 инъекций, 10 инъекций и 3 инъекции соответственно) с временным облегчением боли.
🟥 У человека, которому сделали 30 инъекций, было облегчение в течение 6 недель
🟥 Человек, которому сделали 17 инъекций , обычно испытывал облегчение в течение 4 недель
🟥 У человека, которому сделали 15 инъекций , было типичное облегчение в течение 12 недель
🟥 Человек, которому сделали 10 инъекций , обычно испытывал облегчение в течение 4 недель
🟥 У человека, которому сделали 3 инъекции , типичное облегчение составило 31 неделю
❗У человека, которому сделали 30 инъекций, развился аваскулярный некроз бедра
Результат этого исследования очевиден: для отчаявшегося пациента блокада субокципитального нерва анестетиком большого объема может обеспечить облегчение боли.
🟪 Лечение чрезмерно растянутых шейных связок шеи как альтернатива блокаде субокципитального нерва анестетиками большого объема
Вернемся к исследованию Кореи в верхней части этой статьи
По словам врачей, это исследование было проведено для сравнения и анализа влияния краниоцервикального сгибания и субокципитального расслабления у пациентов с цервикогенной головной болью на их шейную мышечную усталость, тонус и интенсивность головной боли.
В обсуждении своего исследования корейская команда процитировала:
"Большинство пациентов с цервикогенной головной болью принимают положение головы вперед
Повреждение мягких тканей и увеличение напряжения в области шеи ограничивает постоянное сокращение глубоких шейных мышц, что затрудняет поддержание вертикального положения шеи.
При этом процессе возникает боль в шее и цервикогенная головная боль, и по мере того, как боль возникает или усиливается от движения, происходит возвращение к нормальной позе.
Субокципитальные мышцы испытывают сверхактивное напряжение из-за синдрома Верхнего Креста (как определил доктор Владимир Джанда).
Синдром верхнего креста характеризуется округлыми плечами и выдвинутым назад положением лопатки. Более очевидным является выдвинутый вперед подбородок.
Цервикогенная головная боль пациент с наклоненной вперед шеей имеет высокий мышечный тонус и усталость в поверхностных мышцах, чтобы удерживать неустойчивую голову от её тяжести, что легко вызывает нарушение осанки и боль. Следовательно, необходимы усилия по поддержанию вертикальной позы, и наиболее важное значение имеют специальные физические упражненич.
🔴 Инъекции ботокса не изменяют течение болезни – они не устраняют причину мышечных спазмов – нестабильность шейного отдела позвоночника.
Исследование, опубликованное в выпуске "Военной медицины" от 23 января 2019 года, было направлено на решение проблемы ошибочного диагноза или ненадлежащего затылочной невралгии и мигрени.
В этом исследовании врачи, работающие с ветеранами боевых действий после 11 сентября, обратились к проблемам хронической мигрени у ветеранов с черепно-мозговой травмой в анамнезе. Чтобы помочь этим ветеранам, врачи попытались предложить “лучшее” лечение мигрени и “лучшую” терапию затылочной невралгии вместе взятые.
Врачи задокументировали исследования, которые показали, что такие лекарства, как пероральный топирамат или внутримышечные инъекции онаботулинического токсина А (ботокс) и затылочные блокады, полезны при лечении затылочной невралгии и обеспечивают кратковременное облегчение хронической мигрени. В этом исследовании хотели посмотреть, что произойдет, когда оба метода лечения будут применены в рамках более агрессивной лечебной кампании.
Ветераны, участвовавшие в этом исследовании, сообщили, что за месяц до лечения они страдали от головной боли в среднем в течение 24 дней этого месяца. После 6 месяцев комбинированного лечения блокадой нерва или ботоксом пациенты сообщили, что в среднем около 13 дней в месяц они страдали от головных болей. Исследователи и врачи, отметили, что это был хороший успех, и все же признали, что результаты были получены только через месяц после лечения, необходимы более длительные исследования.
Комментарий: Что здесь обнаружили врачи? Ботокс уменьшает мышечные спазмы, действуя как миорелаксант. В ходе процедур мы обнаружили, что инъекции декстрозы могут уменьшить мышечные спазмы за счет укрепления шейных связок шеи, тем самым уменьшая потребность мышц в спазме в первую очередь. Мы покажем, что инъекции декстрозы также могут быть длительными.
Понятно, что главным атрибутом инъекций ботокса является уменьшение боли за счет снятия болезненных мышечных спазмов. Это подавление симптомов. Следует отметить, что инъекции ботулинического токсина (Botox®) не изменяют течение болезни, то есть они не устраняют то, что вызывает мышечные спазмы.
В декабре 2017 года врачи из Португалии опубликовали в Кокрановской базе данных систематические обзоры
🟥 Несмотря на хорошие результаты применения ботокса, эти исследователи писали о следующих проблемах:
"Отсутствуют данные рандомизированных контрольных исследований, оценивающих эффективность и безопасность повторных циклов инъекций ботулинического токсина типа А.В рандомизированных контрольных исследованиях нет данных, которые позволили бы нам сделать окончательные выводы об оптимальных интервалах лечения и дозах, полезности методов наведения при инъекциях ботокса, и его влиянии на качество жизни или продолжительности эффекта лечения.
Проведенное в феврале 2022 года бразильскими врачами исследование двадцати девяти пациентов (28 женщин, 1 мужчина), получавших лечение от невралгии большого затылочного нерва ботулиническим токсином типа А, показало, что ботулинический токсин типа А является безопасной и эффективной альтернативой лечению пациентов, страдающих рефрактерной невралгией большого затылочного нерва.
Шум в шее является ключом к нестабильности шейного отдела шеи, являющейся основной причиной затылочной невралгии и головных болей
Когда мы слушаем пациентов с диагнозом затылочная невралгия и мигрень, которые приходят на свой первый прием, мы слушаем не только то, что они говорят, но и смотрим их шею. Их шеи часто являются самыми громкими “болтунами” в комнате. Когда эти люди осторожно поворачивают голову в сторону, вы можете легко услышать хронические хлопающие, потрескивающие и скрежещущие звуки, исходящие из шеи. Если бы ваша шея была частью машины, специалист по ремонту выслушал бы вас и, скорее всего, сказал бы: “Похоже, что-то там разболталось”. В нашей клинике мы часто обнаруживаем, что у людей что-то "болтается в шее", и это что-то - шейные связки шеи.
Многочисленные исследования также задокументировали атлантоаксиальную нестабильность - ненормальное, чрезмерное движение сустава между атлантом (C1) и осью (C2) как причину множества проблем с болью в шее и голове, включая головную боль и затылочную невралгию.
Обсуждение хирургии и других методов лечения
Людям с затылочной невралгией предлагается широкий спектр методов лечения, некоторые из которых мы уже обсуждали. В этом разделе мы начнем наше обсуждение вариантов хирургического вмешательства.
Преимущества и риски хирургического вмешательства –
“Клиницисты должны иметь в виду риск, связанный с деструктивными процедурами, которые включают возможность развития болезненной невриномы или каузалгии (сильная жгучая боль), заболевания, контролировать которые может быть еще труднее, чем первоначальную жалобу пациента”.
В июле 2018 года в Журнале черепно-лицевой хирургии врачи проверили эффективность большей декомпрессии затылочного нерва, освобождения нерва от окружающих мягких тканей или кости, которые могут сдавливать нерв и вызывать боль.
В исследование были включены одиннадцать пациентов с рефрактерной к медикаментозному лечению (трудноизлечимой) затылочной невралгией.
Всем им была проведена хирургическая декомпрессия большого затылочного нерва на уровне semispinalis capitis и трапециевидного канала. (За ухом в области С3-С4).
Три пациента сообщили о полном устранении боли после операции, в то время как 6 пациентов сообщили о значительном облегчении своих симптомов.
Два пациента не заметили какого-либо значительного улучшения.
Хирургическая декомпрессия большого затылочного нерва является простым методом лечения затылочной невралгии.
Как и большинство хирургических процедур, некоторые принесут большую пользу, но некоторые принесут пользу в большей или меньшей степени, некоторые не принесут пользы вообще.
Совместное исследование отделений неврологической хирургии Университета Халлима и Медицинского колледжа Университета Ульсана в Южной Корее опубликовало эти наблюдения о хирургическом лечении затылочной невралгии в Журнале корейской медицинской науки.
Хирургическое лечение затылочной невралгии может быть рассмотрено, когда пациент неадекватно реагирует на медикаментозную терапию, но лучше его избежать.