Нестабильность грудного отдела позвоночника
Определение и Описание
Чрезмерное движение тел позвонков относительно друг друга считается нестабильностью позвоночника (т.е. потерей функциональной целостности системы позвоночника, обеспечивающей стабильность). Некоторое движение позвонков друг относительно друга, конечно, нормально.
Обзор Юртаев А.
Настабильность позвоночника.
Движение можно описать как неустойчивость позвонков, когда движение значительно больше на одном уровне, чем на соседних уровнях.
Нестабильность позвоночника может быть результатом травмы, дегенеративного процесса, опухоли, предшествующей операции или врождённого заболевания.
Симптомы нестабильности позвоночника могут включать боль в шее или спине, нервно-мышечную боль и мышечные спазмы.
Это заболевание часто развивается, когда определенный диск или фасеточный сустав дегенерируют до такой степени, что он больше не может поддерживать вес тела через этот сегмент позвоночника.
Костно-суставно-связочная и миофасциальная — это две системы в грудной клетке, которые поддерживают её стабильность. В средней части грудной клетки ротационная нестабильность затрагивает спинной и реберный компоненты сегмента.
Нестабильность в грудном отделе позвоночника (при его наличии) проявляется в виде спондилолистеза (переднего смещения головного позвонка на каудальный).
Боковые листезы в грудном отделе позвоночника встречаются редко, возможно, из-за ограничений, обеспечиваемых грудной клеткой и унковертебральными суставами.
Дегенеративный грудной спондилолистез встречается редко, так как грудной отдел позвоночника по своей природе более стабилен в передне-заднем направлении, чем шейный или поясничный. Это связано с грудной клеткой и корональной ориентацией фасеточных суставов.
Клинически значимая анатомия
Чтобы понять, как оба механизма вызывают нестабильность, важно понимать анатомию позвоночно-двигательного сегмента.
Каждый уровень позвоночника функционирует как трехсуставной комплекс.
Есть два фасеточных сустава сзади и большой диск, который действует как сустав спереди.
Это сочленение создает отличную устойчивость, поддерживает вес над каждым уровнем и обеспечивает поддержку движения позвоночника во всех направлениях.
Пока диск остается здоровым, он может выдерживать эти нагрузки в течение многих лет без каких-либо симптомов.
При разрушении задних элементов и двусторонних реберно-позвоночных суставов грудной отдел позвоночника может стать нестабильным.
Реберно-позвоночные суставы являются важными стабилизаторами двигательных сегментов грудного отдела позвоночника.
Грудная клетка фиксируется к грудному отделу позвоночника реберно -позвоночными суставами.
Грудные позвонки соединены с соседними позвонками двусторонними реберно-позвоночными суставами.
Реберно-позвоночные суставы и окружающие их связки, такие как реберно-поперечная, верхняя реберно-поперечная, лучевая и внутрисуставные связки, соединяют близлежащие позвонки и ребра. [6]
Стабилизирующая роль реберно-позвоночных суставов и грудной клетки в грудном отделе позвоночника особенно очевидна при боковом сгибании и осевой ротации.
Этиология
Иногда нестабильность позвоночника называют спондилолистезом, что буквально означает смещение вперед одного поясничного позвонка по отношению к позвонку ниже.
Спондилолистез может быть вызван несколькими механизмами.
основные причины
Стрессовый перелом позвонка, называемый спондилолизом
Приобретенные дегенеративные изменения фасеточных суставов .
Перелом может быть результатом прямой травмы, целенаправленного напряжения, обычно связанного со спортивной деятельностью, или генетической слабости в этой области кости.
Pars — это тонкая часть позвонков, которая может сломаться при многократном использовании; представьте себе скрепку, которую сгибали снова и снова и, наконец, сломали. Чаще всего стрессовый перелом pars происходит в подростковом возрасте; по оценкам, до 5-7% подростков имеют перелом pars.
Это чрезвычайно часто встречается у спортсменов, занимающихся видами спорта с высокой ударной нагрузкой, и у тех, кто испытывает вращательные силы.
К счастью, эти переломы часто заживают в периоде покоя и укрепления мышц живота.
Если кость не заживает, может образоваться фиброзная рубцовая ткань, которая все еще обеспечивает поддержку.
Многим этот перелом не доставляет проблем десятилетиями. Со временем разрушение связок позвоночника приводит к тому, что на передний диск приходится больше сил, что может ускорить дегенеративное заболевание диска.
Когда диск сужается из-за дегенерации, кости выше и ниже диска также могут двигаться или скользить друг по другу. Таким образом, щель перелома может расшириться, что приведет к большему смещению позвонка вперед. Это движение указывает на сегментарную нестабильность позвоночника.
Дегенеративные изменения фасеточных суставов
Другой основной причиной спондилолистеза является приобретенная дегенерация фасеточных суставов. По мере дегенерации этих суставов небольшие поддерживающие связки изнашиваются и становятся рыхлыми. Эти связки необходимы для поддержки позвоночника. Эта слабость позволяет фасеточным суставам больше раскрываться или разделяться при движении. Фасеточные суставы могут быть источником боли и способствовать проскальзыванию диска вперед, поскольку сустав двигается больше, чем должен.
Диагностические процедуры и торакальное обследование
Полный анамнез и физикальное обследование всегда являются первой частью диагностического обследования любого болезненного состояния.
Обычно делается рентген позвоночника для оценки нестабильности. Клиент будет наклоняться вперед и назад для разных рентгеновских снимков, чтобы оценить, не двигаются ли кости ненормально, когда он меняет положение тела.
Расширенные визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, также могут быть назначены для получения дополнительной информации о степени компрессии нерва, которая может быть результатом нестабильности, и для выявления каких-либо переломов в костных структурах, которые могут привести к перелому и нестабильность позвоночника
Медицинское наблюдение
В условиях минимальной боли без ущемления нерва лечение нестабильности позвоночника будет направлено на консервативные мероприятия. Это может включать физиотерапию для укрепления мышц корпуса тела , использование НПВП или обезболивающих , а также возможную модификацию активности.
Если нестабильность создает сильную боль или приводит к болям в руке или ноге, также можно рассмотреть спинальные инъекции стероидов для уменьшения дискомфорта.
Если боль не уменьшается при консервативном лечении или в случаях, когда нестабильность приводит к значительному сдавлению спинного мозга или спинномозговых нервов, обычно рекомендуется хирургическое вмешательство. Хотя особенности хирургического вмешательства индивидуальны в зависимости от данных конкретного пациента, обычно рекомендуется хирургическое слияние позвонков.
Консервативное лечение следует рассматривать как лечение первой линии у пациентов с подозрением на ятрогенную нестабильность, возникшую в результате задней фораминотомии.
Многораздельные мышцы и мышцы, выпрямляющие позвоночник, способствуют принудительному закрытию средне-грудного отдела. Поэтому очень важно, чтобы эти мышцы были задействованы при реабилитации нестабильной грудной клетки. Область может стать динамически стабильной, а нейтральную зону можно контролировать с помощью соответствующей подготовки.
Пример программы упражнений - 10 минут разминки, 40 минут стабилизирующих упражнений, 10 минут отдыха и упражнений на растяжку в группе. При необходимости в программу можно включить гимнастический мяч или проприоцептивную, балансовую и резистивную работу. Скорость упражнений может быть увеличена в соответствии с потребностями пациентов в работе и отдыхе. Нагрузку следует прикладывать двусторонне, а затем переходить к односторонней работе.
Программа состоит из:
Общие упражнения для позвоночника: Сокращение связанной мышечной активности по сегменту позвоночника с использованием установки Stabilizer Pressure Biofeedback (Chattanooga, США). Программы тренировок направлены на создание нейтрального положения позвоночника и активацию глубоких мышц позвоночника.
Специальные упражнения для грудного отдела позвоночника: постуральное выравнивание и минимальная многораздельная активация с ориентацией лопаток для грудного отдела позвоночника. Участников просили сохранять позы и сокращения во время упражнений и в течение дня, насколько это возможно.
Также было показано, что абдоминальное крепление является одним из наиболее эффективных методов упражнений для мышц даже по сравнению с динамическими упражнениями, включающими движения сгибания или разгибания туловища. Кроме того, в программы упражнений следует включать абдоминальную фиксацию, если целью является улучшение устойчивости туловища. Более того, абдоминальная фиксация также показывает увеличение жесткости позвоночника, способствуя стабильности позвоночных сегментов, и часто рекомендуется или включается в реабилитацию. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на его фактическое влияние на стабильность позвоночника при реабилитации.
Также авторы Skoch, Jesse et al.: необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, когда и нужна ли (послеоперационная) фиксация при хирургически стабилизированных грудопоясничных переломах. Контролируемые исследования должны включать тщательный анализ частоты псевдоартрозов и осложнений.
Рекомендации
Нестабильность позвоночника Техасского института спины
Д.Г. Ли, Вращательная нестабильность среднегрудного отдела позвоночника: оценка и лечение, 1996, Мануальная терапия
О'Салливан, Питер Б. «Мастер-класс. Сегментарная «нестабильность» поясничного отдела: клиническая картина и специальные стабилизирующие упражнения». Мануальная терапия 5.1 (2000): 2-12.
Панджаби, Манохар М., Джефф Н. Хаусфельд и Огастес А. Уайт. «Биомеханическое исследование связочной стабильности грудного отдела позвоночника у человека». Acta Orthopaedica Scandinavica 52.3 (1981): 315-326.
Нестабильность позвоночника Вирджинского института позвоночника .
I. Oda et al, Biomechanical role of posterieur elements, costovertebral joints, and rib cage in the stability of the thoracic spine, 1996, Spine
A.J. Bevevino et al, Iatrogenic spinal instability: Cervical and thoracic spine, 2013, S E M IN S P I N E S U R G
D.O. Kaya et al, Effects of different segmental spinal stabilization exercise protocols on postural stability in asymptomatic subjects randomized controlled trial, 2012, Journal of back and musculoskeletal rehabilitation
Liebenson, Craig, ed. Rehabilitation of the spine: a practitioner's manual. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
S. Maeo et al, Trunk Muscle Activities during Abdominal Bracing: Comparison among Muscles and Exercises, 2013, Journal of Sports Science and Medicine
F.J. Vera-Garcia, J.L. Elvira, S.H. Brown and S.M. McGill, Effects of abdominal stabilization maneuvers on the control of spine motion and stability against sudden trunk perturbations, J Electromyogr Kinesiol 17(5) (2007), 556-67
Skoch, Jesse, et al. "Bracing after surgical stabilization of thoracolumbar fractures: a systematic review of evidence, indications, and practices." World neurosurgery 93 (2016): 221-228.